分宜县医疗保障局2025年工作情况总结及2026年工作计划

2025年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在市医疗保障局的精心指导下，全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十届三中、四中全会精神，按照国家、省、市医保部门工作要求，以“保基本、强监管、优服务”为主线，以医保改革为抓手，以民生保障为底线，开拓创新，真抓实干，奋勇争先，推动各项工作提质增效。先后获得全县意识形态工作先进单位、江西省乡村智慧医保优秀创新案例三等奖、医保窗口获评全县“共产党员先锋号”等荣誉。

一、坚持党建引领，着力锻造一支忠诚干净担当的医保干部队伍

始终把筑牢对党忠诚作为根本要求，不断提高干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力。一是强化理论武装。落实“第一议题”制度，跟进学习习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神，深学细悟党的创新理论，筑牢思想根基，严明政治规矩。同时依托每月“主题党日”，建立“医保讲堂”微党课的学习制度，常态化实行干部轮流讲医保政策、讲业务心得、讲擅长领域知识等，形成学习氛围，倒逼自主学习，让干部学出更加坚定的信仰信念、更加强烈的责任担当、更加高强的履职本领、更加务实的工作作风。二是擦亮“三民医保”品牌。以“利民、为民、便民”为核心，紧扣医疗保障重点工作和队伍建设实际，做好融合党建和业务文章，精准做好监管与服务两篇主文章，持续创建“四强”党支部，深化落实“先锋创绩”，引导党员干部在做好医保基金监管、医保经办服务、待遇保障、基金财务管理等工作中亮身份、树形象、做表率，确保各项医保惠民政策落到实处。三是把牢意识形态工作领导权。作为直面群众的民生部门，加强舆情分析、研判、引导，提高对敏感舆情和苗头性倾向性问题的发现力、研判力、处置力是一项重要的政治工作，我局高度重视、认真对待群众诉求和来访来电，认真做好信访件回复，切实把风险消除在萌芽状态，今年以来，全局共受理12345信访件229件，已全部结案，无医保领域信访积案，网上舆情办理及时率和群众评价满意率均95%以上。加强医保政策宣传，及时发布医保动态，提高群众知晓率，积极唱响分宜医保“好声音”，2025年，先后在中国医疗保险网、江西省医保局官网、大江网、新余日报、天工新余等平台刊登80余篇宣传报道。

二、坚持人民至上，不折不扣落实各项医疗保障待遇

始终坚守民生情怀，全面落实并保障我县参保城乡居民和职工的医保待遇，提升民生保障温度。一是抓实参保扩面。针对新业态从业人员、流动人口等重点群体，通过“大数据比对+精准化动员”模式抓参保，针对常住各类人群利用短信、海报、新媒体动员宣传，优化参保缴费服务，推广“线上自主缴、线下协助缴”多元缴费渠道。2025年全县基本医疗保险参保人数达29.28万（职工3.16万，城乡居民26.12万人），参保率稳定在97%以上，高于全省95%的平均水平。2025年农村低收入人口和脱贫人口等财政资助参保对象17884人全部参保。同时，多措并举抓实抓好2026年城乡居民参保缴费工作，截止12月19日，全县城乡居民2026年医保缴费223485人，缴费率85.68%，比去年同期提高6.28个百分点。报送国家医保局的宣传片《医保相伴，一生守护》荣获全国优秀奖第一名。二是抓实民生实事。落实新生儿参保“出生一件事”一键办理，对2024年1月1日后出生的新生儿，财政全额资助连续三年参保费用。2025年1-10月资助新生儿参保1297人，其中免申即享49人次，拨付基金155.55万元。落实国家生育保险政策，生育报销273人次，拨付基金594.72万元。落实“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障机制，城乡居民大病保险筹资标准由每年90元/人提高至105元/人,大大提高参保群众保障水平，2025年1-10月累计救助困难群众58457人次，救助金额1646.41万元，大病保险合规费用报销比例达60%，有效防范规模性因病致贫返贫。落实门诊慢特病服务管理，在原有的27个门诊慢性病种和享受待遇不变的基础上新增10个病种，全年门诊慢特病报销239052人次，基金支出5670.06万元。落实跨省异地就医直接结算政策，2025年1-10月跨省异地就医直接结算34361人次，基金支出3321.38万元，直接结算率达94.1%，群众“跑腿垫资”问题得到有效解决。三是抓实意外伤害调查。与县公安局、县检察院、县法院、县人社局联合制定并下发《关于建立医保领域意外伤害调查常态化信息共享贯通工作机制》，联合惩处欺诈行为。今年1—10月意外伤害调查2692例，拒付231人201万元，追回10人11人次医保基金8.36万元，移交公安机关处理4人，目前2人均被县法院判处罚金和有期徒刑。

三、坚持从严从紧，超常规纵深开展医保基金管理突出问题专项整治工作

始终把严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为是一项政治任务和底线责任，加强医保基金支出前哨预警、自查自纠、专项稽核、大数据筛查、驻院审核窗口拒付等工作，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。一是扎实开展自查自纠。组织各定点医药机构持续开展自查自纠工作，共自查自纠问题数321个，全县230家定点医药机构有157家200次主动退回医保基金166.12万元，退回金额在全市一县三区里排名第一，相比2024年全年自查自纠退回医保基金769061.69元增长116%。二是强化稽核监管。请好第三方这个“外援”强化监管，是我们在全市监管稽核的首创，省局局长吴维同志都说是“新余经验”。聘请第三方对钤东医院、萍安医院、新余市精神病医院等3家民办医院2024年使用医保基金情况进行核查，43.6万元违规金额已全部退回医保基金。认真开展“四类人员”疑点数据核查工作，对2551条疑点数据涉及的定点医药机构进行核查，查出“阳性”数据505条，查实370条阳性数据，涉及违规基金50余万元。开展医保基金监管常态化巡查工作，对辖区内一级以上27家医疗机构、63家定点零售药店和140家定点村卫生室开展全覆盖检查，退回违规医保基金27.15万元。全年共约谈、警示提醒相关机构负责人38人次，对定点医药机构医生54进行医保支付资格扣分管理，暂停、解除医保服务协议8家，移送公安机关5人，移送纪委3人，曝光典型案例38起，累计追回医保基金407.84万元，罚款200.39万元。三是强力开展“百日行动”。聚焦超量开药行为，对市局已下发的3批次疑点数据全面核查，筛查出420条疑点数据涉及超量开药252人次21130元，查实异常刷卡3人并作出暂停医保协议3—6个月不等的处理。聚焦骗领神域津贴，认真做好2023年以来工伤保险基金和生育支持资金核查工作，涉及65个单位247条生育津贴阳性数据，核实发放或未发放生育津贴1106.107万元，核实未参保新生儿93人次，发现疑似违规领取生育津贴2起，涉及生育津贴36009.62元，已核实追回1起生育津贴18313.62元，另1起正在稽核中。聚焦动真碰硬，对市级交叉检查发现的13家医疗机构的违规问题作出核实处理，追回医保基金16.55万元，对11名医保支付资格管理对象作出记分处理，对13个单位主要负责同志进行约谈。四是注重建章立制。今年以来，已制定完善《分宜县全程医疗监督服务窗口巡查机制》《分宜县医疗保障局开展医保基金监管常态化巡查工作实施方案》《分宜县门诊慢性病经办抽查工作流程》《分宜县医保经办大厅管理制度》《中共分宜县医疗保障局支部委员会关于建立“医保讲堂”微党课的学习制度》《关于建立医保领域意外伤害调查常态化信息共享贯通工作机制》等6项制度，编印《分宜县2023年-2024年定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金问题清单汇编》并分发到各医药机构，提升医保管理服务水平。

通过专项整治，全县各医疗机构诊疗行为进一步规范，医保基金管理水平明显提升。1—10月，城乡居民基本医保基金支出22843.21万元，同比下降11.39%，减少2935.67万元；城镇职工医保基金支出7587.75万元，同比减少8.54%，减少708.5万元，我县医保基金运行的安全系数进一步提升。

四、坚持“学查改”，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育

结合全县医保基金管理突出问题专项整治、县委第三巡察组对全县医保基金管理突出问题开展专项巡察暨对县医保局党组巡察“回头看”，精心组织，周密安排，统筹协调，“学查改”一体推进深入贯彻中央八项规定精神学习教育。一是聚焦学深悟透。抓好学习研讨，人手一本，分章节逐一学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》《习近平总书记关于党的建设的重要思想概论》以及习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，让干部深刻认识到中央八项规定精神不是五年、十年的规定，而是长期有效的铁规矩、硬杠杠，是刚性要求，促使党员干部进一步增强纪律意识、规矩意识。组织机关干部聚焦学习教育主题、结合自身分管或岗位职责，逐一谈认识、谈收获、谈体会，用党的创新理论凝心铸魂，强化廉洁守法的底线意识。二是抓好问题查改。坚持问题导向，对照“两个清单”和基层“四风”10种隐形变异表现等逐项进行问题查摆，领导班子查摆问题5个，科级干部查摆问题24个，支部查摆问题3个，普通党员查摆问题19个，对查摆出的问题，建立台账，明确整改责任人和整改时限，强化调度，实行销号管理，确保问题整改到位。注重排查岗位廉政风险点，紧盯领导班子成员、执法监督岗位、窗口服务等关键领域，制定13个风险点19条防控措施，确保党员教育抓在日常、严在经常。抓好县委第三巡察组对全县医保基金管理突出问题开展专项巡察暨对县医保局党组巡察“回头看”查纠工作，对履行职能责任有差距、服务群众有短板、医保基金监管责任不力、巡察“回头看”发现4个方面20个具体问题，制定可操作、可评估、有时限、能见效的40条整改措施均整改到位，巡查整改工作为“好”的等次。三是强化警示教育。聚焦集中整治违规吃喝问题，组织党员、干部结合剖析反面典型案例,真正把自己摆进去、把职责摆进去、把工作摆进去。聚焦节日期间廉政风险点，开展节前廉政提醒4次，赴县看守所等廉政教育基地参观学习等，引导党员干部将纪律要求内化为行为自觉。利用中央和省市县编印的典型案例开展警示教育，对照医保系统近年来违反中央八项规定精神的人和事,以及巡视巡察指出的问题,组织观看警示教育片《规矩之外的他们：莫伸手，伸手必被抓》，对照反思，坚守廉政意识，严守法纪红线。通过学习教育，党员干部廉洁自律意识显著提升，今年以来，没有干部受到问责或违纪处分。

五、坚持机制激励并重，大力推进药品耗材集采工作

通过数据赋能、机制保障、奖惩并重多维发力，供给放心药廉价药，推动政策红利直达民生。一是刚性落实政策。落实医药价格和招标采购制度改革的工作要求。全面推行药品、高值耗材集中带量采购，严格执行国家药品目录调整政策，及时将新增药品纳入医保支付范围，药品平均降幅超50%，高值耗材降幅普遍超80%。二是常态化督促督导。构建三级督导体系，对全县17家一级及以上定点公立医疗机构进行全覆盖的督导，通过“预警—通报—约谈”闭环机制，确保集采责任落实到位。依托国家统一医保信息平台，全程把控集采产品采购、入库、临床使用全流程，2025年全县药品采购3199.54万元，耗材824.5万元，全县的药品网采率97.61%，高值耗材网采率86.68%，位居全市前列，切实减轻老百姓的购药负担。三是建立激励机制。将集采相关指标纳入医疗机构协议及绩效考核，实行“绩效挂钩、未达标必问责”，并推进集采“三进”工作，让惠民服务延伸至群众家门口，全县已有38家定点零售药店、92家村卫生室、7家民营医疗机构纳入招采子系统，采购金额72.46万元。同时落实医保资金结余留用政策，2024年以来累计拨付结余留用资金657.85万元，调动医疗机构积极性。

六、坚持主动靠前，不断提升医保经办服务水平

实行领导大厅带班制、党员干部模范带头制、首问责任制等工作机制，推动医保高频事项下沉，推行“七办”服务模式，稳步提升医保经办工作水平。一是一窗办。落实“综合柜员制”，优化6个综合受理窗口，按照“前台综合受理，后台分类审批，综合窗口出件”模式，各窗口经办业务无差别受理，实现一个窗口只办一项业务到每个窗口都能办理所有业务的实质性跨越，每窗口日均办件量100余件。二是就近办。构建县、乡、村三级医保经办服务体系，将城乡居民参保登记、异地就医备案、生育医疗费用报销等高频事项入驻乡镇（街道）、村（社区）办理，乡镇（街道）事项由16项增加到26项，村（社区）事项由12项增加到21项，提高管理精细化程度和便民服务水平，打造“15分钟服务圈”。三是同城办。聚焦群众医保服务普遍诉求，对转移接续手续办理、异地就医备案、门诊费用报销、住院费用报销等14项业务执行“全市通办”，并对相关办理材料、办理时限、流转方式等要素在全市范围内进行统一，确保同一事项全市办理无差别。四是网上办。通过医保网厅、赣服通、智慧医保APP等渠道，对家庭账户共济授权、新生儿免缴确认城乡居民停保、异地就医备案、生育医疗费用报销（津贴申报）等高频事项全程网办。五是主动办。针对退休人员，分时分段提取历年退休职工信息，比对出未办理医保退休的参保人员，通过手机短信及时提醒群众办理退休手续。针对住院患者，医院派驻窗口通过筛查病例材料，通知患者申报慢性病等。截止11月底，共办理慢性病认定5103人次。六是值守办。为切实方便企业和群众办事，在工作日中午和双休日、法定节假日提供延时服务，提供365天“不打烊”的医保窗口经办服务。今年以来，大厅共办理延时错时预约服务1613件。七是高效办。今年共办理参保登记1148余件、零星报销1954人次、异地就医登记924人次、慢性病受理登记4599人次、生育报销登记264人次、双通道药品登记454人次、医保关系转移接续368人次、专项（免费救治）登记1620人次、医保信息查询22956人次。群众医保服务满意度达99.98%，医保经办窗口评比连续32个月处于全县各窗口前三名。

2026年，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中、四中全会精神，始终锚定“解除人民疾病医疗后顾之忧”重大政治任务，始终涵养守正不渝、笃行不怠的精气神，始终保持抓铁有痕、踏石留印的奋斗姿态，聚焦提升落实群众待遇保障质量、降低群众医药费用负担、管好群众“救命钱”、优化群众医疗保障服务、提高医保管理精细化程度等工作，奔跑开局，奋发进取，挺膺担当，推动全县医疗保障事业高质量发展，坚决用医保人的“辛苦指数”换取群众的“幸福指数”。

1、做好城乡居保征缴工作。一是摸清底数。多部门联动全面摸排辖区内常住人口、户籍人口信息，建立参保人员台账，确保底数清、情况明，对医保征缴进度进行及时地跟进更新，对未缴费人员“上门提醒”。二是加大医保政策的宣传力度。充分发挥街道、社区网格化管理作用，利用网格群、小广播、走家入户等方式，广泛宣传医保政策，提高群众参保意识，营造浓厚的参保氛围。三是关注特殊群体。加强对特困群体、新生儿、务工人员、灵活就业人员等特殊群体的关注和服务，确保特殊群体及时参保，实现低收入人口100%参保的目标，努力止住参保下滑势头。

2、全力守护医保基金安全。一是探索建立基金监管联席会议制度。加快健全完善医保基金联查联审长效机制，加强与相关机关案情通报和信息共享，与审计、卫健、市场监管、公安等部门协调配合，不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势，让违法违规行为无处遁形。二是将专项治理活动向纵深推进。以调查处理发现的问题为导向，深度剖析特殊群体就医、过度医疗、“回流药”、生育津贴骗保等重点，举一反三，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为。完成对县、乡、村三级定点医药机构全覆盖检查，对外公开欺诈骗保社会举报电话，增强群众参与度，紧盯线索挖掘典型案例，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。三是创新监管方式。强化医保智能审核监控信息系统应用，健全完善“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管工作机制，优化管理方式和技术手段，加强前哨预警，推动事后监管向事前、事中延伸，注重过程管控，切实保障医保基金安全。运用“监测、信用、检查”相结合的方式，力争在分类监管、精准监管上创特色、出亮点。

3、抓好医保领域政策落实。重点是全县二级以上定点医疗机构全面推行按病种付费改革，进一步扩大按病种付费病种范围，提高按病种付费的质量和效果。探索开展按床日付费等其他支付方式改革，不断完善医保支付方式体系。抓好药品及耗材集中采购，持续严把集采工作报量关、监督关和考核关，高效推进药品和耗材集中带量采购工作平稳运行，落实公立医院药品和医用耗材阳光集中网上采购工作，杜绝违规线下采购和“其他平台采购”情形，基本实现全数量、全品种线上采购，执行新调整医疗服务价格，确保医药价格秩序稳定。积极开展长期护理保险工作。

4、提高经办服务效能。落实经办政务服务事项清单和操作规范，不断改进优化医保经办服务方式和服务水平。一是推动经办资源下沉。加强基层阵地建设，常态化开展基层队伍的理论与业务培训，进一步提升线上线下双服务能力，推进服务事项网上办理。二是优化经办流程，提高服务质量，全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作，优化结算方式，改善服务质量。三是继续增强民生服务功能，为参保群众提供“零距离”“门口式”标准化、高效率的医疗保障经办服务，打通医保服务便民的“最后一公里”。

5、加强机关党组织建设。切实履行好党组全面从严治党责任，强化斗争精神、增强斗争本领，扎实开展好深入贯彻中央八项规定精神学习教育工作，巩固拓展作风建设成效，持续纠治“四风”问题，自觉接受组织和群众的监督，防止“四风”问题隐形变异和反弹回潮，把严的基调、严的措施、严的氛围长期坚持下去。树牢宗旨意识，坚守人民立场，强化干部履职能力，持续整治群众身边医保腐败问题和不正之风，不断增强群众满意度和获得感。